La recaída

Jorge Sánchez-Lander*

“Aunque la situación sea muy grave, ninguno está desmoralizado todavía; nos hacemos mutuos alardes de entusiasmo, pero se nos oprime el corazón cuando el trineo se detiene…”

 Robert Falcon Scott, Diario del Polo Sur: el último viaje del capitán Scott 1910-1912.

 English version: The relapse

En oncología la curación es un hecho deseable, posible y afortunado, es un hecho perfectamente real, pero es tan real como lo es la recaída.  El regreso de la enfermedad es uno de los momentos más devastadores para un paciente y su familia,  en ocasiones puede generar una carga emocional mayor que la que se experimentó tras el diagnóstico inicial. También es, sin duda, un momento crítico para el equipo tratante. Las recaídas tienen tantas y variadas formas de presentación como causas. Los factores más importantes en este fenómeno son, a manera breve, aquellos tumores con una biología agresiva, un tratamiento insuficiente, el estado previo de huésped o, como ocurre más frecuentemente, de causa desconocida. Como vemos, aun intentando racionalizar los hechos, la recaída sigue siendo un evento de mucho impacto físico y emocional para todos.

Apartando las razones por las cuales la recidiva es un hecho frustrante, hay aspectos que debemos evaluar a la hora de analizarla desde un punto de vista amplio. La visión de que el cáncer es una enfermedad que se comporta como una enfermedad aguda, por ejemplo, como una infección respiratoria baja, es en la mayoría de los casos una percepción errónea. Sólo algunos tumores en fase precoz, como ocurre con el cáncer de endometrio o de cuello uterino o tumores con comportamiento biológico menos agresivo, como el carcinoma basocelular, pueden percibirse bajo este modelo. En muchos casos el cáncer no se comporta bajo este esquema, de diagnóstico, tratamiento y curación por tiempo indefinido. Desafortunadamente tiende a comportarse como una enfermedad crónica con cuadros de remisión más o menos prolongados, alternados con períodos de recaída y tratamiento que induce, en muchos casos a una nueva remisión. Es por estas razones que el cáncer epitelial de ovario (CEO) es quizás uno de los que mejor se adapta a este esquema de enfermedad crónica.

En tumores de comportamiento agresivo, como CEO, sabemos que una herramienta eficaz pudiera ser la detección precoz, pero desafortunadamente se diagnostica  como una lesión avanzada en el 75% de las pacientes. Si bien es cierto que se realizan esfuerzos para diseñar  un sistema de pesquisa eficaz, estos han sido desalentadores.  Hoy con el advenimiento de marcadores séricos más sensibles y específicos, comienzan a verse algunas buenas noticias. El estudio UKTOCS, el cual cerrará en 2014, es  hoy  el más reciente intento por probar que un programa de pesquisa para CEO es factible y que podría ayudar a disminuir las tasas de mortalidad.

En cuanto al tratamiento quirúrgico,  está dirigido, desde los trabajos de Griffith y cols en la década de  1970, a la eliminación de la mayor cantidad de enfermedad o en el mejor de los casos, la totalidad de ésta. Un protocolo quirúrgico estandarizado, empeñado en realizar el esfuerzo máximo por lograr una  reducción óptima de la enfermedad es lo aceptado en la actualidad. Con puntos de corte que han pasado para el año 1975 de 1,5 centímetros por foco a 1 centímetro en la década de los noventa, se sigue persiguiendo, en cierta forma, a la enfermedad macroscópica. En cuanto a la quimioterapia adyuvante, la experiencia con drogas como el melfalán, la ciclofosfamida, etc.,  es seguida por la formidable Era del Platino que se inicia en los años 80 y que puede considerarse históricamente un punto de inflexión. El uso de derivados del platino como el carboplatino, sumado a taxanos como el paclitaxel, a partir de finales de los noventa, ha permitido un tratamiento, que en conjunto con la cirugía citorreductora máxima, es  el más eficaz que se haya conocido hasta la fecha para el CEO. Con todo esto y con el uso reciente de nuevas herramientas como el bevacizumab y la quimioterapia intraperitoneal, la recaída sigue siendo un hecho frecuente y preocupante que a veces nos pudiera dar la impresión de estar estancados.

Afortunadamente uno de los hechos que sí ha cambiado es el tiempo en que ocurre esa recaída, el cual ha ido poco a poco mejorando. Ese período, que se denomina intervalo libre de enfermedad o de progresión (ILE), es el tiempo que transcurre desde el último ciclo de quimioterapia tras la cirugía hasta que se registra una recaída y constituye uno de los marcadores más confiables para medir la eficacia del tratamiento principalmente porque mide el tiempo, en meses, en el cual una paciente se mantiene viva y sin enfermedad. Este marcador, de uso relativamente reciente en oncología, es además mucho más  específico que el monitoreo de la supervivencia global.

En una comunicación reciente del  National Cancer Intelligence Network en el Reino Unido, se informó que se ha logrado incrementar la supervivencia global promedio a los cinco años, para todos los estadios, de 33% en 2001 a 44% en 2011, con una disminución de la mortalidad por CEO, en ese país, de alrededor de 20% en esa década.   Interpretar estas cifras como una victoria sobre esta letal enfermedad podría lucir algo arrogante, pero es en definitiva el saldo positivo con el cual se cuenta después de más de cuarenta años de una exitosa dupla entre la cirugía y la quimioterapia.

Concebir una mejora de estas cifras en los próximos años será posible, principalmente,  mediante el desarrollo de nuevas drogas con respuestas sostenidas en el tiempo y con menor toxicidad. La cirugía citorreductora se ha considerado como el eje principal del tratamiento del CEO, pero, sin negar su indiscutible aporte, esa percepción está cambiando.   Es, en el desarrollo de drogas más potentes, más precisas y con una respuesta más duradera,  donde se enfoca la mayoría de la  investigación en CEO y dónde  se han depositado muchas esperanzas. El manejo oportuno, racional y multidisciplinario de una recaída permitirá, en una buena proporción, un rescate satisfactorio y probablemente una nueva remisión. Un intervalo libre de enfermedad largo puede ser una excelente propuesta para la paciente y su familia, especialmente cuando ese tiempo le permite una expectativa de vida cada vez más cercana a la esperada en el caso de no haberse presentado la neoplasia. Un intervalo libre de enfermedad largo no es igual a curación, pero cuánto puede llegar a parecerse.

*Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela

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