Los sospechosos habituales

Paula Cortiñas Sardi *

“-No tenías derecho a decidir por mí… Era ella. Ella decía: soy yo quien ha de decidir. Sus cabellos opacos relucían, sus mejillas hundidas brillaban llenas de vida; era ella. La misma libertad.”

Simone de Beauvoir.

La sangre de los otros. Literatura contemporánea. Seix Barral. 1984.

English version:  The usual suspects

Hace más de cincuenta años que salieron al mercado los anticonceptivos orales, convertidos mágicamente en símbolo de la modernidad y de la tan ansiada autonomía femenina. Aun así todo este tiempo no han escapado de ataques, algunos justificados y otros no, que han promovido la modificación de las  formulaciones y el esfuerzo farmacológico empeñado en procurar el mayor efecto anticonceptivo con el mínimo de efectos secundarios. Pero no siempre se habla de los muchos beneficios adicionales a la  anticoncepción, dentro de los que destaca  la prevención del cáncer de ovario.

El cáncer de ovario es una patología difícil de diagnosticar en las primeras etapas y no cuenta, hasta la fecha, con alguna lesión premaligna reconocible clínica o paraclínicamente que permita una intervención temprana y eficaz. Alrededor del 75% de las pacientes son diagnosticadas en estadios avanzados cuando los síntomas, principalmente gastrointestinales o urinarios bajos, hacen su aparición, generalmente de forma discreta y confusa.

Afortunadamente, durante la realización de estudios epidemiológicos, se observó que las pacientes que tomaban anticonceptivos orales (ACO) tenían un riesgo menor de padecer cáncer de ovario, sospechándose que había un efecto protector de estos fármacos  que evitaba el desarrollo de esta patología.   El primer estudio se publicó en 1977(1), donde se encontró una menor incidencia de cáncer de ovario en pacientes que tomaban ACO,  pero la muestra era pequeña y los autores sugirieron un análisis más específico al respecto. La hipótesis de la “ovulación incesante” como principal etiología del desarrollo del cáncer de ovario encaja perfectamente en el mecanismo de protección de los ACO sobre esta neoplasia. Al interrumpirse farmacológicamente la ovulación se evita principalmente el interminable ciclo daño/reparación  del epitelio ovárico. Pero adicionalmente, y no menos importante,  se bloquea la estimulación sostenida de las gonadotrofinas hipofisarias sobre la gónada (hipótesis gonadotrópica),  el progestágeno ejerce un efecto apoptótico sobre la célula epitelial ovárica con daño genético y disminuye  la migración de las células múllerianas (hipótesis de las células mullerianas) como factores promotores (2). Esto explica cómo el embarazo, estado natural de suspensión de la ovulación,  es también reconocido como un factor de protección contra esta patología.

Han sido varias las investigaciones realizadas para cuantificar el efecto preventivo de los ACO; sin embargo es en 2008, cuando se publica en la revista The Lancet, el meta-análisis del Collaborative Group on Epidemiological  Studies of Ovarian Cancer,  que incluyó 45 estudios epidemiológicos realizados en 21 países (23.257 pacientes vs 87.303 controles) que evaluó el efecto protector de los ACO sobre el cáncer de ovario (3).  En el mismo se encontró que había un descenso del riesgo en un 20% por cada cinco años de uso de ACO, por lo que el tratamiento por 15 años, disminuía el riesgo de padecer cáncer de ovario a la mitad.  Además, el efecto protector se mantenía hasta por 30 años después de la suspensión y no dependía de la edad a la que se inició el  ACO  o su uso antes o después del primer parto. Este efecto protector se registró en todos los tipos histológicos, a excepción del tipo mucinoso.  Según los autores, el beneficio logrado en los últimos 50 años, se traduce en la prevención de aproximadamente 200.000 casos nuevos  y 100.000 muertes por esta enfermedad a nivel mundial.

En las últimas décadas, ha habido una tendencia a mejorar las formulaciones de los anticonceptivos hormonales para minimizar los efectos secundarios, como la trombosis venosa y arterial, su relación con un probable aumento de riesgo de cáncer cervical y de mama, aun por demostrarse, entre los más importantes. Estos cambios incluyen, disminución de la concentración de estrógeno, estrógenos de nueva generación, desarrollo de anticoncepción parenteral y el diseño de formulaciones sin estrógeno, es decir, utilizando solamente progestágenos. Cabría preguntarse entonces si el efecto preventivo sobre el cáncer de ovario persistiría en todas las  formulaciones de anticoncepción hormonal. El metaanálisis publicado en The Lancet (3) no evidencia disminución del efecto protector al cambiar la dosis de estrógenos.

Un re-análisis del emblemático estudio CASH (Cancer and Steroid  Hormone Study) realizado en 2002 (4) concluyó que la potencia del progestágeno del anticonceptivo, no así el estrógeno, está directamente relacionado con la disminución del riesgo de desarrollar cáncer de ovario en las usuarias de ACO. Más aún, un estudio de casos-controles publicado en 2012 (5) concluye que el acetato de medroxiprogesterona de liberación prolongada da lugar a una reducción de 39% del riesgo de desarrollar cáncer epitelial de ovario, con una disminución del 83% del riesgo  con el uso por más de 3 años. En definitiva, es un hecho indiscutible  que la anticoncepción hormonal  en cualquiera de sus formulaciones, es la medida no invasiva más efectiva para la prevención del cáncer de ovario. Otro punto a favor de los anticonceptivos hormonales, que han sido, y probablemente lo serán siempre, como en la brillante película de Bryan Singer,  los sospechosos  habituales.

 *Instituto de Oncología Luis Razetti, Salud Chacao y Clínica Santa sofía

  1. Newhouse ML et al. A case control study of carcinoma of the ovary. Br J Preventive Social Medicine 1977;31:148.
  2. Cibula D et al. Hormonal contraception and the risk of cancer. Hum Reprod Update 2010;16:631
  3. Collaborative Group on Epidemiological  Studies of Ovarian Cancer.  Ovarian cancer and oral anticonceptives: collaborative reanalysis of data from 45 epidemiological studies including 23257 women with ovarian cancer and 87303 controls. Lancet 2008;371:303
  4. Schildkraut JM et al. Impact of progestin and estrogen potency in oral contraceptives on ovarian cancer risk. J Natl Cancer Inst 2002;94:32.
  5. Wilailak S. Depot Medroxiprogesterone acetate and epithelial ovarian cancer: a multicenter case-control study. BJOG 2012;119(6):672.
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