La pesquisa en cáncer de mama

 JSL, 2010

Luis José Betancourt*

“Uno puede observar muchas cosas con sólo mirar”

Yogi Berra

English version:Breast Cancer Screening Betancourt V ingles

La mortalidad por cáncer de mama ha disminuido a nivel mundial durante las últimas décadas motivado por la introducción de los programas de pesquisa y el mejoramiento del tratamiento.

 Diversos estudios han demostrado que la pesquisa ha conducido a una disminución de la mortalidad por cáncer de mama1-2. Para mujeres con cáncer de mama, la detección temprana también resulta en una mejor calidad de vida, derivada de tratamientos quirúrgicos menos extensos. En el Reino Unido las mujeres con cáncer detectados en pesquisa tienen una tasa de mastectomías totales de 27% comparada con un 53% en pacientes con cáncer sintomático3. Sin embargo, periódicamente vemos en la literatura una especie de campaña anti-pesquisa impulsada por diversos grupos y revistas científicas como son la Nordic Cochrane Center y USPSTF. The British Medical Journal representa una tribuna donde los antagonistas de la pesquisa en cáncer de mama usualmente publican sus argumentos.

El Grupo Nordic Cochrane Center en su folleto educativo dirigido al público señala que en la actualidad no parece razonable asistir o participar en programas de pesquisa de mama4. Igualmente en  noviembre de 2012 en New England Journal of Medicine Bleyer y Welch publican un artículo: Effect of Three Decades of Screening Mammography on Breast Cancer Incidence, donde concluyen que la pesquisa de mama, a pesar de un mayor número de cánceres tempranos detectados, ha reducido marginalmente la tasa de mujeres presentando tumores avanzados. Esto sugiere que hay un sobre-diagnóstico importante que representaría cerca de un tercio de los nuevos cánceres diagnosticados y que la pesquisa tendría en el mejor de los casos, solo un pequeño efecto beneficioso en la tasa de mortalidad por cáncer de mama5

 Esta corriente de pensamiento ha suscitado una serie de comentarios y revisiones del tema, entre los cuales cabe destacar una revisión realizada en el Reino Unido por un panel independiente publicado en The Lancet,  también en noviembre de 2012, bajo el título de: The Benefits and Harms of Breast Cáncer Screening: An Independent Review. Una de sus conclusiones fue que la pesquisa sí reduce la mortalidad por cáncer de mama, pero que ocurre algún grado de sobre-diagnóstico que fue estimado entre 11% y 19% 6.

Al revisar la controversia existente, relacionada con los programas de pesquisa en cáncer de mama, el quid del asunto está en evaluar o determinar el grado de beneficio en términos de disminución de la mortalidad y cuán importante es el daño en términos de sobre-diagnóstico (overdiagnosis), entendiendo esto último como los cánceres detectados en pesquisa que por otro lado nunca hubiesen llegado a ser clínicamente aparentes en la vida de las pacientes.

Los programas de pesquisas en cáncer son difíciles de evaluar y notoriamente susceptibles de errores, con dos características dominantes: una los sobre-diagnósticos y otra la subestimación diagnóstica, los cuales están estrechamente relacionados.

Nosotros queremos que una prueba para cáncer opere con una perfecta sensibilidad y especificidad, pero las tecnologías para pesquisa no son perfectas, de hecho la sensibilidad de la mamografía alcanza alrededor de un 80 % en términos generales

Berry, en sentido figurado, señala que la pesquisa es una lotería en la que cualquier ganancia es compartida por una minoría de mujeres y una gran cantidad no experimenta beneficios, con el añadido de que ellas pagan por el tiempo involucrado y los riesgos asociados con la pesquisa.

Smith señala que la pesquisa podría considerarse como una especie de “seguro” donde hay costos para protección contra eventos adversos que tienen una baja probabilidad de presentarse, pero que podrían ser catastróficos si ocurrieran sin esta cobertura. 7

 Un punto digno de ser destacado en esta controversia es lo referente al hecho de que la data en la cual se basan muchas consideraciones de la pesquisa es muy vieja. El New York Hip comenzó en 1963 y el ensayo más reciente data de 1991 el UK Age Trial; aunado a esto, deberíamos tomar en consideración los avances tecnológicos tanto en métodos diagnósticos como la mayoría de los tratamientos para el cáncer de mama.

En otro orden de cosas, no podemos seguir considerando la edad como el único factor a  tomar en cuenta para la indicación de una mamografía de pesquisa, es muy probable que la genómica nos ayudará en el futuro a una mayor estratificación para la selección o indicación del procedimiento en nuestras mujeres.

Con respecto al sobre-diagnóstico, como elemento negativo en la pesquisa del cáncer de mama, hay que señalar que actualmente no hay ningún método o tecnología que nos permita precisar con exactitud si ese cáncer detectado va a tener alguna repercusión importante en la vida de ese paciente.

El “tamaño” importa, los cirujanos inconscientemente asumimos que lo pequeño es bueno y lo grande es malo, pero debemos tener en cuenta que el comportamiento clínico de los tumores no es consecuencia del crecimiento cuantitativo sino del crecimiento cualitativo, en otras palabras, la biología tumoral no depende exclusivamente del tamaño.

El mundo médico se acerca a un período de caos y, como Eric Topol ha acuñado, de Destrucción Creativa de la Medicina, entendiendo este último concepto como las transformaciones que acompañan a las innovaciones radicales.8

Nuestra época reclama una tecnología de pesquisa superior a la disponible actualmente y esto es una apuesta a corto plazo que deberá complementarse y acoplarse con un mejor conocimiento de la enfermedad a través de la genómica, sin embargo con los métodos disponibles actuales en la era de la Medicina Personalizada, los criterios de aplicabilidad de un test de pesquisa tienen que ser vistos dentro del contexto individual de esa persona, que no tiene que ser necesariamente los de una gran población, por lo que el negar el uso de mamografía de pesquisa posiblemente genere mayor confusión y daño que su uso actual.

*Cirujano Oncólogo/Mastólogo, Instituto de Oncología Luis Razetti de Caracas, Venezuela

Referencias

1. Berry DA, Ravdin PM. Breast Cancer Trends: A Marriage Between Clinical Trial Evidence and Epidemiology J Nat Cancer Inst 2007;99(15): 1139-1141.

2. Jatoi I, Miller AB.  Why is breast-cancer mortality declined? Lancet Oncol 2003;4(4):251-4

3. Lawrence G, Lagord C.  http://www.ncin.org.uk/view

4. Nordic Cochrane Centre. http://www.cochrane.dk/screening/index-en.htm

5. Bleyer A, .Welch G. New Eng J Med 2012; 367: 1998-2005

6. Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The Benefits and Harms of Breast Screening: An Independent Review. Lancet 2012; 380(9855):1778-86.

7. Smith R. Mammography Screening for Breast Cancer.  New Eng J Med 2012; 367:e31.

8. Topol, Eric. The Creative Destruction Of Medicine: How The Digital Revolution Will Create Better Health Care. Ed Basic Book, New York 2012

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2 comentarios sobre “La pesquisa en cáncer de mama

  1. Excelente revisión Dr. Betancourt! A pesar de los detractores creo que la pesquisa en patología mamaria es la unica herramienta que nos permite encontrar enfermedad temprana, con las consecuencias que esto pueda generar en beneficio de la paciente, a pesar de un “sobrediagnóstico”.

  2. Sin duda alguna el péndulo siempre oscila entre los extremos cada tanto. Las corrientes anti – pesquisa pudieran ser el incentivo para iniciar las investigaciones para el desarrollo de una nueva metodología de pesquisa, pero es ingenuo pensar que detendría el uso de esta herramienta. Digo esto no solo porque el beneficio en la reducción de la mortalidad es innegable sino también por la posibilidad de que la detección de lesiones pequeñas aumenta de muchas formas las opciones de tratamiento sobre todo desde el punto de vista quirúrgico, empezando por las cirugías preservadoras con técnicas oncoplásticas hasta las recientemente exploradas técnicas no resectivas. Muy bien lo resume el Dr. Betancourt que más que el tamaño es el potencial biológico de la lesión lo que determina su severidad, pero siempre será mejor enfrentar un cáncer agresivo pequeño que uno grande e igual de agresivo. Cuando leí el articulo de Bleyer y Welch me pareció, y disculpen mi sinceridad, una gran estupidez. Ahora que el Dr. Betancourt lo nombró volví a releerlo y sigo sin cambiar de opinión. No dejo de pensar que mas que un intento de replantear la pesquisa el estudio se basa en una razón mas terrenal: los costos. A todos nos gustaría un método de pesquisa especifico, no invasivo, muy eficiente, y barato pero diciendo esto me viene a la mente algún dispositivo sacado de Star Trek. Aún los estudios de imagen son la mejor forma de evitar enfrentarnos con un problema mas grande de lo que es en este momento el cáncer de mama.
    Gusto en leerlo Maestro.

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