El dogma en la Terapia Hormonal de Reemplazo: más allá del cáncer de mama

Katiuska Ríos Calderón *

“Entonces, tras la máscara,

 nuestra marchita carne se reaviva

y vuelve un rayo a iluminarnos

que dura apenas lo que dura un rayo”

Un rayo,

Eugenio Montejo, poeta venezolano (1938-2008)

El enunciado que se le atribuye a un escrito que está en la entrada de la Universidad de Götthingen en Alemania, reza: “Aquí no se viene a rendir culto al conocimiento, sino a ponerlo en duda”,  nos lleva a un principio que prevalece en medicina: el conocimiento médico no es, no puede, ni debe ser dogmático, muy al contrario, es un proceso eminentemente dialéctico, eso sí, donde su ejercicio debe y tiene que cumplir unas rutinas.

¿Por qué entrar en el terreno filosófico si lo que se  pretende  hablar es del uso de terapia hormonal de reemplazo (THR) y su indicación en menopausia? Porque justamente este tema ha sido discutido, estigmatizado y hasta criminalizado.

La evidencia de hace veinte años,  de estudios observacionales y experimentales , señalaban la disminución de enfermedades cardiovasculares  en usuarias de  THR (1), incluso la American Heart Association en su guía para prevención primaria de  enfermedades cardiovasculares (ECV) en 1997 señalaba  que la terapia estrogénica era una indicación especialmente en aquellas pacientes con múltiples factores de riesgo para ECV (2), caracterizándola incluso como cardioprotectora, no sólo en prevención  primaria, si no secundaria; estudios posteriores indicaron que en prevención secundaria no era útil, por el contrario, aumentaba los riesgos fatales.

Diez años más tarde, el muy controversial y hasta hoy debatido estudio Women´s Health Iniciative  (WHI), hizo frenar abruptamente la indicación de la THR, mostrando según sus resultados preliminares , no cuestionados inicialmente, un aumento del riesgo de todo tipo: cáncer de mama, enfermedad cerobrovascular , enfermedad tromboembólica e infarto de miocardio; no es tema puntual de este artículo, pero vale la pena mencionar, que al realizar el análisis por grupo, las pacientes del grupo placebo presentaron mayores eventos graves que las pacientes  con terapia. En análisis posteriores se evidenció que incluso el riesgo de cáncer da mama en pacientes  con histerectomía previa con uso de THR, solo con estrógenos,  era menor.

La publicación de este estudio produjo una drástica disminución de la indicación de cualquier tipo de THR, a pesar de que sus resultados se limitaban al uso de Estrógenos Equinos Conjugados y Acetato de Medroxiprogesterona .En el Congreso Mundial de Menopausia del 2005,  en Argentina, este estudio fue calificado por un conferencista como “un ataque terrorista a la THR”,  ataque del que aun no se repone del todo.

Sin embargo y  afortunadamente, en los últimos diez años han aparecido  numerosas publicaciones, unas releyendo y reinterpretando los resultados del WHI y otras mostrando evidencia de que con diferentes fármacos y vías, los resultados también parecen ser muy alentadores.

Es muy importante señalar que la primera causa de muerte en las mujeres mayores de 45 años, son las enfermedades cardiovasculares, no sólo en América Latina, sino en los países desarrollados (3).  Sabemos también que ha aumentado el número de muertes por cáncer de mama en nuestro país, bien valdría la pena preguntarse, cuántas pacientes  fallecidas por cáncer de mama fueron usuarias de THR; pues  la evidencia publicada hasta el día de hoy  señala que la THR pudiera comportarse como un evento promotor mas no como un evento iniciador (4).  También la evidencia va apuntado a la THR como una herramienta  en el arsenal médico terapéutico, además de ejercicios, dieta, vida saludable, para disminuir el riesgo de enfermedades cardiometabólicas, herramienta esta de gran utilidad, considerando que la diabetes por ejemplo tiene características pandémicas en nuestro continente (3);  considerando también que  hay evidencia de que los  Hot Flashes o sofocones, son señalados como una enfermedad cardiovascular subclínica (5 ) reforzando la utilidad de la terapia  con el estudio recientemente publicado  en octubre de 2012  en la British Medical Journal (6) .

En estos diez años son otras las moléculas y rutas usadas: 17-beta-estradiol, valerato de estradiol, progesterona micronizada, dihidrogesterona, anillos, gel, parches e incluso presentaciones  en nanopartículas, donde la nanotecnología ha comenzado a estar dentro de las posibilidades terapeúticas , como probables  opciones de mayor especificidad sobre receptores y estabilidad sérica.

Indudablemente no podemos concluir que la THR es la panacea, que los estrogénos son  medicamentos cardiovasculares  y que la THR está exenta de riesgos, esa no puede ser la conclusión, pero si podemos decir y llamar la atención en relación a que ocurre la falta de indicación de  terapia por dogma, por miedo o por falta de actualización.

Hace 30 años los pediatras indicaban jugo de naranja a los recién nacidos como fuente de vitamina C, hoy en día es un acto impensable. Muy probablemente, si la evidencia continúa reforzando que el “menú” de opciones terapéuticas en THR, indicado de forma racional a nuestras pacientes,  va a protegerlas de  cáncer de colon, ECV, osteoporosis y proporcionarles calidad de vida con riesgo mínimo de cáncer de mama;  si esta evidencia sigue su curso y pareciera darnos la razón, a la vuelta de menos de diez años, el no indicarla también será un acto impensable.

(*) Katiuska Rios Calderón,   Ginecología y Endocrinología Ginecológica, Barquisimeto, Venezuela

REFERENCIAS

1. Barrett-Connor E, Bush TL. Estrogen and coronary heart disease in women. JAMA. 1991; 265:1861–1867.

2. American Heart Association Guide to Primary Prevention of Cardiovascular Diseases.     Circulation.1997; 95:2329-2331.

3. Schargrodsky  et al,   CARMELA: Assessment of Cardiovascular Risk in Seven Latin American Cities. The American Journal of Medicine 2008;121(1):58-65

4. IMS Recommendations, Updated IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health. Climacteric 2011;14:302–320

5. Thurston R et al, Hot Flashes and Subclinical Cardiovascular Disease. Circulation. 2008; 118:1234-1240.

6.  Schierbeck  L et al , BMJ 2012;345:e6409 doi: 10.1136/bmj.e6409 (Published 9 October 2012)

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4 comentarios sobre “El dogma en la Terapia Hormonal de Reemplazo: más allá del cáncer de mama

  1. Excelente tu analisis e interpretaciòn de tantas dualidades sobre la THR. Me encanto el articulo de BMJ 2012; y aun mas ver como lo dejastes plasmado en pocas lineas y con tanta claridad la discusion del mismo. Felicidades Katty

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