Las caras de un enemigo

 Jorge Sánchez-Lander

Caracas, Venezuela

 

 “El uno, el dos, el tres, y para de contar…”

 José María Cano. (Mecano, álbum:  Aidalai, 1991)

 

“Aquí no valen Dotores,

Solo vale la esperencia,

Aquí verán su inocencia

Esos que todo lo saben,-

Porque esto tiene otra llave

Y el gaucho tiene su cencia”

 José Hernández, Martín Fierro, estrofa 1457.

Los Asuras,  para la mitología budista, son demonios adictos al poder. Su apariencia más conocida es la de un ser con tres caras y seis brazos, cada uno de estos armado con una filosa espada. Estos personajes se han hecho muy populares en el mundo de los videojuegos y de los manga,   generalmente encarnando a un enemigo difícil de vencer,  un ser subterráneo de lustroso blindaje y que hace gala de pertenecer al bando de los malos; quienes enfrentan ferozmente a las fuerzas del bien, con la coordinación monolítica de su unicidad y la sorprendente versatilidad de sus tres poderosos frentes.

El cáncer de mama, al igual que un Asura,  es un solo enemigo pero con varias caras. Como se describe en el comentario de Steven Narod,  publicado en Lancet  2012 (1), la enfermedad ha pasado progresivamente de una clasificación basada en el estado de los receptores hormonales y el Her2neu por inmunohistoquímica, la cual ha sido la concepción vigente  hasta la fecha, a una cada vez más intrincada forma de clasificarla desde el punto de vista genético.   En base a la clasificación fenotípica, se ha  planteado un modelo basado en tres subtipos, que permiten una mejor, aún insuficiente, pero definitivamente mejor forma de percibirla y de enfrentarla. A propósito de este aspecto, en el más reciente Congreso Venezolano de Oncología, el Servicio de Patología Mamaria del Instituto de Oncología Luis Razetti de Caracas, Venezuela presentó una interesante serie, con 266 pacientes donde muestra la distribución fenotípica de las pacientes atendidas durante 2003-2005 (2).

 El primer subtipo denominado tipo  receptor de estrógeno positivo, asociado a una alta  expresión de receptores estrogénicos y/o progesterónicos, es frecuente en mujeres de mayor edad y presenta una excelente respuesta al tratamiento hormonal adyuvante, tiene el mejor pronóstico  de los tres  tipos. Este subtipo se detectó en el 60,9% de las pacientes.

 El tipo Her2/neu sobreexpresado (11,9%), el enemigo acorazado,  el cual no expresa receptores hormonales y con una resistencia  relativa a esquemas de quimioterapia, hace totalmente inútil el uso de terapia hormonal adyuvante. Pero como todo anti-héroe, tiene su lado débil, una rendija en su blindaje que permite hacerle frente; un objetivo a la vista que puede ser bloqueado gracias a un anticuerpo monoclonal: el trastuzumab, un anti-HER2, cuyo uso desde 1998, ha mejorado de manera importante el pronóstico de este tipo.

 Por último, el  triple negativo, “el duro de matar”se identificó en el 27,9% de la serie,  el cual no expresa ni receptores hormonales ni Her2neu. Asociado a un comportamiento agresivo, una voraz tendencia a diseminarse a distancia, pero con una inexplicable, pero a la vez  aceptable sensibilidad a los esquemas de quimioterapia disponibles. Paralelemente, dada la alta expresión de factores de crecimiento,  epidérmico y/o endotelial, es susceptible al uso de anticuerpos monoclonales específicos para estos locus inmunológicos. Se puede decir que este subtipo es actualmente uno de los centros de atención de buena parte de la investigación en tratamiento, siendo frecuente en los congresos de oncología, que se le dedique extensas sesiones a este tipo, como ocurrió en ASCO 2012 (3).

 Pero la determinación de la expresión de las proteínas (RE, RP, Her2neu) por inmunohistoquímica, ha comenzado a dar paso al estudio del perfil genético de cada tumor y a la agrupación en cuatro tipos suficientemente distintos: Luminal A, Luminal B, Her2/neu sobreexpresado  y Basal-Like, como lo expresa Narod en su comentario. Esta mirada más cercana a la identidad de la enfermedad,  origina una nueva clasificación que permite, de manera más fiable, predecir el comportamiento del tumor y planificar el tratamiento correspondiente. Uno de los mayores avances de esta clasificación, es que ha permitido, en estudios de validación, determinar aquel grupo de pacientes con receptores hormonales positivos y ganglios negativos,  que  se beneficiarían o no del tratamiento  con quimioterapia.

 Pero cuando ya creíamos que comenzábamos a entender la enfermedad, en base a tres o cuatro tipos, Christina Curtis y cols (4) nos sorprenden y tras un análisis integral de la expresión genética en 2000 muestras de cáncer de mama, publicado en Nature 2012,  proponen clasificar la enfermedad en 10 diferentes tipos, con características claramente marcadas al relacionar el perfil genético con  la supervivencia.

La categorización  de un tumor, en base a la estructura de su genoma, ha cambiado y seguirá cambiando la manera como se combatirá la enfermedad en los próximos años, una forma más inteligente y específica de tratarla. El enemigo de varias caras,   termina con la vida de cerca de medio millón de mujeres en el mundo cada año y aproximadamente el 70% de ellas, viven en países de bajos recursos; muchas razones para seguir dando la lucha al lado de nuestras pacientes. Una lucha, que cuando era librada creyendo que se trataba de una sola cara se convertía, muchas veces, en un esfuerzo desafortunadamente estéril. Ahora con este nuevo punto de vista, conociendo que el match  se desarrollará en  varios tableros, no  impresiona una contienda más fácil ni más corta, pero sí más organizada y, ojalá, más eficaz.

Jorge Sánchez-Lander en Barcelona, España, Agosto 2o12.

 Lecturas recomendadas:

 1) Comentario 10 tipos Steve Narod, Lancet 2012

2)Distribución fenotípica, Ca de mama, Bolívar E y cols IOLR 2012

3) ASCO 2012 abstracts cáncer de mama triple neg

4) Nature 2012 publicado en Abril de 2012:  http://www.nature.com/nature/journal/vaop/ncurrent/full/nature10983.html

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  1. #1 por Juan Carlos Rodriguez Agostini el 26 de agosto de 2012 - 9:03 PM

    Excelente el análisis que haces Jorge de este enemigo con varias caras que es el cáncer de la glándula mamaria. Y a las luces de los trabajos de investigación actuales, pareciera que cada vez nos va a ir mostrando más y más caras nuevas, como para complicar un poco más la manera de enfrentarnos a este enemigo. Saludos

    • #2 por intervalolibre el 26 de agosto de 2012 - 9:40 PM

      Gracias Juan Carlos por tu generoso comentario, saludos, Jorge Sánchez-Lander

  2. #3 por Dr Alfredo Salazar el 27 de agosto de 2012 - 6:40 AM

    Don Jorge ,el análisis es excelente, pero mas que excelente el gremio medico de la clínica te debe agradecer por tu constancia en la lucha por mantener este tipo de información , lucha que lamentablemente la has llevado prácticamente solo, pero insiste no decaigas que ya una vez decaímos con la revista por una directiva nefasta y ésta mas nunca apareció. Felicitaciones y cuenta con nuestra ayuda

    • #4 por intervalolibre el 27 de agosto de 2012 - 12:27 PM

      Apreciado Alfredo: gracias por tu amable comentario y tu apoyo, el cual es de mucho valor para todos. Un abrazo, Jorge

  3. #5 por Amedar el 27 de agosto de 2012 - 10:39 PM

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    • #6 por intervalolibre el 30 de agosto de 2012 - 3:37 PM

      Thanks for your kind comments, cordially
      Jorge Sánchez-Lander

  4. #7 por indiramaria@gmail.com el 29 de agosto de 2012 - 9:57 AM

    excelente escrito Jorge me llego al intelecto y al alma.. Mejor enfoque imposible.. Te felicito y que sigan los exitos amigo!!!

    • #8 por intervalolibre el 30 de agosto de 2012 - 3:35 PM

      Gracias Indira, esperamos contar con tuas artìculos pronto.

  5. #9 por the blog el 15 de septiembre de 2012 - 9:34 PM

    Thanks for finally writing about >Las caras de un enemigo INTERVALOLIBRE <Liked it!

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