Hacia una cirugía más segura

Jorge Sánchez-Lander

Me hubiera agradado la profesión de médico; su espíritu no difiere en esencia del que traté de aplicar a mi oficio de emperador. Me apasioné por esa ciencia demasiado próxima a nosotros para no ser incierta, para no estar sujeta a la infatuación y al error, pero a la vez rectificada de continuo por el contacto de lo inmediato, de lo desnudo. Leotiquidas tomaba las cosas en la forma más positiva posible, había elaborado un admirable sistema de reducción de fracturas. Por la tarde nos paseábamos a orillas del mar; aquel hombre universal se preocupaba por la estructura de los caracoles y la composición de los limos marinos.  Le faltaban medios experimentales; añoraba los laboratorios y las salas de disección del museo de Alejandría, que había frecuentado en su juventud, el choque de las opiniones, la ingeniosa competencia de los hombres. Espíritu seco, me enseñó a preferir las cosas a las palabras, a desconfiar de las fórmulas, a observar más que a juzgar. Aquel áspero griego me enseñó el método. ”

Memorias de Adriano, Marguerite Yourcenar, Ed. Seix Barral. Bogotá, 1984.

Las acciones complejas, a fin de lograr el objetivo trazado,  han contado desde siempre con un colosal aliado: las rutinas, que son tan antiguas como la acción misma. En la agricultura, en la industria y hasta en un enredado  proyecto espacial, hay rutinas o listas de verificación, que aseguran que cada paso se dé en la forma y en el momento justo. Según el relato del Génesis, la creación del universo se dio en una escalonada sucesión de pasos, que se iban verificando y que tardó  siete días, incluyendo el día de descanso. Sin duda, con un excelente y eficiente resultado.

La medicina no escapa de ese fenómeno,  es indiscutiblemente un mundo lleno de rutinas. Pero es en la cirugía, donde esta característica se torna de una forma casi ceremonial. Cuando el profesor Fernando Rísquez, en sus concurridas clases de psiquiatría,  describía genial y elocuentemente  la personalidad del cirujano, palabras más, palabras menos, nos decía: “ esos individuos se despojan de su ropa de calle, se visten con el atuendo quirúrgico, liberándose de todo nexo terrenal. Inmediatamente pasan a lavarse las manos de forma enérgica y prolongada, en un afán purificador que los convierte en seres casi divinos. Luego son vestidos en un trance casi sacerdotal, para así dar inicio al acto quirúrgico, como una especie de sacrificio”. Ese mundo de rutinas, casi rituales, se ve materializado en lo cotidiano, en las listas de verificación o checklists, que tienen dentro de sus principales objetivos la seguridad.

Las rutinas, como nos describe Edward De Bono en su libro: “Seis pares de zapatos para la acción” (Paidós Empresas, Barcelona, 1991), son guías que nos ahorran tener que pensar cada paso, especialmente en acciones que se repiten continuamente y que requieren de un alto nivel de seguridad. Por ejemplo, las rutinas de evacuación de una embarcación en peligro, de despegue de una aeronave o de reanimación cardio-respiratoria, tienen igualmente que cumplir con una lista de pasos, con una secuencia lógica y, al mismo tiempo, de un sistema que permita confirmar cada paso dado, para finalmente cerrar el procedimiento con el mejor resultado posible.  La necesidad de cumplir con rutinas establecidas, no es exclusiva de la cirugía, pero sí es uno de los campos donde se relaciona de manera convincente con los buenos resultados.  Desde el acto de lavarse las manos, seguir las etapas de un protocolo de ovario o bien solicitar la cuenta de material médico-quirúrgico, antes de concluir la operación, son pasos  que deben ser perfectamente observados para minimizar las complicaciones y mejorar el rendimiento.

Cada rutina está compuesta por pasos, que requieren ser revisados y actualizados cada cierto tiempo, a fin de evitar  pasos innecesarios o que hayan perdido vigencia. Se dice comúnmente en el medio de los especialistas en procesos, que las rutinas no se quebrantan, se actualizan y esa actualización requiere contemplar exhaustivamente los objetivos y las herramientas disponibles, para el momento en el cual se hace la revisión. Caer en la tentación de quebrantar una rutina puede, en los pocos casos afortunados, ahorrarnos un tiempo que, en la mayoría de las veces, será insignificante. Pero más frecuentemente, cuando se omiten pasos o simplemente no se dan a su debido tiempo, puede sobrevenir una catástrofe. El reciente incidente del crucero Costa Concordia, a pocos metros de la orilla de la playa, estuvo lleno de esas fallas. Fallas en el procedimiento estipulado de zarpado, de activación de la alarma una vez ocurrida la colisión y la dramática escena del capitán abandonando la nave, antes de evacuar al último pasajero a salvo. Todos estos errores trajeron como consecuencia la lamentable muerte de decenas de personas y la pérdida de una moderna y valiosa embarcación.

 Si bien, con excelentes rutinas de verificación la probabilidad de error siempre está presente, ésta disminuye en forma importante. Sobre este aspecto, Atul Gawande en la introducción de su más reciente libro “The checklist manifesto. How to get things right” (Profile Books, London, 2010), se pregunta por qué en un mundo con tanta información disponible, seguimos errando. Citando a Gorovitz y MacIntyre, dos filósofos contemporáneos, plantea que existen dos razones: la ignorancia y la ineptitud.

Sobre la ignorancia, escribe que podemos errar sencillamente porque aun existen cosas que no sabemos, es decir, “la ciencia nos ha dado sólo un conocimiento parcial del mundo y cómo funciona”. Asimismo,  sostiene que antes del siglo XX, la ignorancia era históricamente un hecho frecuente. Afirma que los errores producto de la ignorancia pueden ser perdonados, porque: “si el conocimiento de lo que hay que hacer en una situación dada no existe, nos contentaremos de tener gente que simplemente haga su mejor esfuerzo. Pero, si el conocimiento existe y no es aplicado correctamente, será difícil no enfurecerse”.

La segunda causa de error, la cual  describe como un verdadero problema y eje central de su ensayo, es la ineptitud que, a diferencia de la ignorancia, es la aplicación inadecuada de los conocimientos que existen y que llevará indefectiblemente a un error.  De manera que, no sólo en medicina, la mayoría de los errores que se cometen hoy en día, son más frecuentemente ocasionados por la ineptitud que por la ignorancia.

Gawande, cirujano oncólogo del Brigham and Women`s Hospital de Boston y célebre escritor, nos pasea por el intrincado mundo de las listas de verificación, aplicadas en las unidades de cuidados intensivos, en la compleja construcción de rascacielos y en el mundo de la aviación civil. Explica en este excelente ensayo, que decidir colocar primero los pisos o el techo en la construcción de un edificio, puede resultar  tan complejo como el manejo de un paciente en una unidad de medicina crítica, si no se cuenta con una rutina que guíe esas acciones.  La hipótesis central de su trabajo,  nos  muestra, que sólo a través de rutinas claramente definidas podremos afrontar escenarios de alta complejidad, que requieran un alto nivel de seguridad como es en la atención de seres humanos. El autor fue uno de los asesores externos del segundo programa  “Safe Surgery, Saves Lives”, patrocinado por la Organización Mundial de la Salud en 2009,  el cual fue diseñado para mejorar los estándares de seguridad en el desempeño de la cirugía en todo el mundo. Gawande, nos describe que sólo en Estados Unidos, cada persona será sometida a un promedio de siete operaciones a lo largo de su vida, es decir, que los cirujanos en ese país, practicarán al menos 50 millones de operaciones anualmente y 150.000 personas fallecerán por año debido a complicaciones derivadas de esas intervenciones.  Una pasmosa cifra, que triplica el número de muertes en las carreteras y autopistas norteamericanas.

El esfuerzo realizado por el “Safe Surgery, Saves Lives Study Group”, ha sido validado en un estudio realizado en varios centros en el mundo y publicado en New England Journal of Medicine en 2009 (1) . En ese artículo y, también de manera mucho más amena en  The Checklist manifesto (2), demuestra que la adopción de las sencillas listas de comprobación, permitió reducir la mortalidad perioperatoria en un 50%, es decir, gracias a este proyecto se podrían prevenir 500.000 muertes por año, en todo el mundo, por razones asociadas a un acto  quirúrgico. Rutinas sencillas, líneas de rumbo para una cirugía más segura.

Jorge Sánchez Lander

(1)Safe Surgery , Saves Lifes Study Group
(2) Disponible en español desde 2011 enlace: El efecto checklist (español)
 
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2 comentarios sobre “Hacia una cirugía más segura

  1. Hola! excelente artículo y recordatorio, vemos con mucha frecuencia complicaciones en cirugías electivas, donde teóricamente se trata de cubrir y disminuir los riesgos , muchas veces en las cirugias plásticas que terminan con la muerte de la paciente, en lo particular me pregunto si es que justamente no se ha cumplido esa rutina que menciona el Dr Lander, recuerdo diariamente esa frase dicha por el en nuestra rotación por el Oncológico Luis Razetti: “Las rutinas no se saltan, se actualizan, pero nunca se saltan”, creo es una muy buena enseanza e insisto, un excelente recordatorio en nuestra práctica médica, no solo es válido para lo quirúrgico, también para lo clínico. Saludos!
    Katiuska Rios

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