A new very old operation

Jorge Sánchez-Lander*

” La joven madre”. Arturo Michelena, Paris 1889

“ … as you probably know,  Radical Trachelectomy is a new very old operation..”.
D. Dargent , 2005
 
 “Madre naturaleza. Acoge, impulsa, destruye…
De manera despiadada nos obliga a abandonar el cierto nido uterino.
Erramos a trompicones por el estrecho canal que se ensancha con dolor y esfuerzo,
para conectarnos con el abismo del aire y del fuego;
forzoso y brutal abandono del agua quieta, cálida, nutritiva…”
 
Impulso Vital, Nora Palacios,  2007

 El tratamiento de mujeres jóvenes con cáncer de cuello uterino y que no hayan completado sus deseos de descendencia, es siempre un desafío. Las estadísticas a nivel global indican que las mujeres adelantan el inicio de sus relaciones sexuales y  retrasan, cada vez más, la decisión de su primer embarazo. Esto ha llevado a que la edad de mayor incidencia del cáncer cérvico-uterino  empiece  a  solaparse con la edad de la primera gestación. En países europeos y norteamericanos, con tasas de natalidad cada vez mas bajas entre sus naturales (no así en el grupo de inmigrantes), el tema de la fertilidad de la mujer alrededor de los cuarenta años ha pasado a ser un asunto de Estado. La seguridad social de países como Bélgica y Dinamarca, contemplan la cobertura de los gastos ocasionados por procedimientos de fertilidad asistida en muchas de sus mujeres a fin de incentivar la natalidad entre sus habitantes.

Desde hace más de dos décadas, los esfuerzos por preservar el cuerpo uterino en pacientes nulíparas con tumores menores de 2 cms, confinados al cuello  y sin afectación ístmica,  son cada vez más numerosos en la literatura especializada. En Francia y Canadá, la investigación clínica se ha dirigido al desarrollo de procedimientos quirúrgicos alternativos a la histerectomía radical,  seguros y con una baja tasa de recaída. La traquelectomía radical vaginal,  uno de estos procedimientos,  diseñado por el Prof. Daniel Dargent y cols en  Francia  en 1994 (1) contempla la extirpación radical del cuello uterino y los parametrios por vía vaginal, preservando el útero y los anexos. Además, incluye una disección linfática pelviana laparoscópica.  Con esta  técnica se aborda el segmento cervical y parametrial  a través  del canal vaginal, utilizando una modificación de la  operación descrita por Frederick Schauta a finales  del siglo XIX. Esta modificación, elimina las dos incisiones laterales en el periné, limitándose a una pequeña incisión sólo en los fondos de sacos vaginales laterales, la cual permite acceder adecuadamente al segmento distal del uréter pelviano.  Este se libera y se moviliza del ligamento vésico-uterino,   procediéndose a ligar la arteria uterina por fuera del uréter y exponiendo la cara anterior del parametrio, para   pinzarlo y finalmente seccionarlo. Una vez realizada  la extirpación de segmento cervico-parametrial, se realiza un cerclaje y una anastomosis entre el istmo uterino y el mango vaginal, restituyendo la continuidad entre la vagina y el útero.

Como se puede percibir, esta técnica  requiere de un conocimiento profundo de los procedimientos radicales por vía vaginal, técnicas abandonadas por casi 70 años en la mayor parte del mundo debido a la amplia difusión de la histerectomía radical abdominal de Wertheim-Meigs-Okabayashi. Mientras en nuestro continente americano,  en Asia y en la parte occidental de Europa se   prefería la vía abdominal, la vía vaginal quedó durante mucho tiempo confinada en países como Austria, Checoslovaquia, Hungría y Rumania, el patio de Schauta . Probablemente la amplia experiencia en el abordaje vaginal en países  suramericanos como Argentina y Brasil, se deba, entre otras razones,  a la influencia de los  experimentados cirujanos vaginalistas centroeuropeos que emigraron a esas tierras durante la Segunda Guerra Mundial. Estamos presenciando lo que Dargent denominó: El Renacimiento de la vía vaginal.

Con esta alternativa las tasas de embarazos y nacimientos vivos, inclusive muchas de las pacientes sin asistencia avanzada en reproducción,  son verdaderamente interesantes. Las tasas de recurrencias no parecen diferir mucho, al compararlos con el tratamiento convencional en los informes disponibles a la fecha. El diseño de alternativas de tratamiento del cáncer de cuello uterino con una supervivencia libre de enfermedad prolongada, siguen siendo el objetivo principal. Pero al mismo tiempo debe entenderse, que  alternativas  con un mínimo o inexistente impacto en la fertilidad, son ineludibles en las pacientes jóvenes. La traquelectomía radical por vía vaginal es  desde este punto de vista un verdadero avance y al mismo tiempo un cambio conceptual y técnico, una  opción que reúne lo mejor del Siglo de Oro de la Cirugía (s.XIX) y de la laparoscopia como emblema indiscutible de la década de 1990.

Como escribe Mukherjee (2), citando al escritor Amitav Ghosh : “ Las revoluciones políticas ocurren con frecuencia en jardines palaciegos u otros espacios situados en la linde del poder, que no están ni dentro ni fuera. Las revoluciones científicas, por el contrario, suelen darse en sótanos y subsuelos remotos, alejados de los pasillos oficiales del pensamiento. Pero una revolución quirúrgica debe surgir de dentro del sanctasanctórum de la cirugía, porque es una profesión intrínsecamente hermética para los de fuera. Para entrar siquiera en un quirófano, uno debe empaparse en agua, jabón y tradición quirúrgica. Para cambiar la cirugía, uno debe ser cirujano”.

* Servicio de Ginecología Oncológica del Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela

Se anexa un artículo sobre la experiencia con la traquelectomía radical vaginal, publicado por Marie Plante (1) y cols en 2011.

(1) Marie Plante es Profesora Asociada del Departamento de Obstetricia y Ginecología en la Universidad de Laval y Directora en Jefe de Investigación en Ginecología Oncológica del Hotel-Dieu de Québec, Canadá. Actualmente es  Consejera de la Sociedad de Ginecólogos Oncólogos de Canadá y conjuntamente con su equipo ha desarrollado una de las más respetables experiencias con esta nueva técnica.

traq plante 2011

Referencias:

  1. Dargent D, Burn JL, Roy M, Remi I. Pregnancies following radical trachelectomy for invasive cervical cancer. Gynaecol Oncol 1994;52: 105. [Abstract 14].
  2. Mukherjee, Siddhartha. El emperador de todos los males: Una biografía del cáncer. Ed Taurus, Madrid, Septiembre 2011. p 250-1.
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  1. #1 por Juan Hernandez Rasquin el 17 de junio de 2012 - 9:49 AM

    Muy bueno el articulo, y creo que tenemos que entrenarnos en cirugia vaginal , que es una via muy buena y la recuperacion de la paciente es rapida , seria muy bueno realizar cursos con cirujanos con experiencia en esta via ,

    Juan Hernandez Rasquin

    • #2 por intervalolibre el 17 de junio de 2012 - 8:57 PM

      Gracias por tu comentario Juan. Esperamos recibir pronto tus escritos, serà un placer poder publicarlos en este portal. Saludos

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